ข้าพเจ้าในฐานะผู้ซื้อ และ/หรือผู้เอาประกันภัย ขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีสิทธิ มีอำนาจกระทำการแทน และ/หรือแถลงข้อความต่างๆ เพื่อใช้ประกอบการการเอาประกันภัยของข้าพเจ้า ขอรับรองว่าคำแถลงต่างๆ ตามรายการข้างต้นนี้ถูกต้อง สมบูรณ์ เป็นจริงทุกประการ และมีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัท ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ ผู้เอาประกันภัยตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัท หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความเป็นเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัท ปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
ข้าพเจ้าในฐานะผู้ซื้อ และ/หรือ ผู้เอาประกันภัยขอยืนยันว่าผู้เอาประกันภัยทุกรายมีสุขภาพแข็งแรงและสมบูรณ์ดี ปราศจากความพิการใดๆ และ ยินยอมให้บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่าย
ค่าสินไหนทดแทนนั้น บริษัทสามารถปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยได้
ข้าพเจ้าในฐานะผู้ซื้อ และ/หรือ ผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัท จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของผู้เอาประกันภัยต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
ข้าพเจ้าในฐานะผู้ซื้อ และ/หรือ ผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัท ใช้ และวิเคราะห์ข้อมูลส่วนบุคคลที่ให้ไว้ข้างต้น ติดต่อผู้เอาประกันภัย ผ่านช่องทางต่างๆ เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้บริการด้านการประกันภัย การเสนอสิทธิประโยชน์ ผลิตภัณฑ์หรือบริการต่างๆ รวมถึงการแจ้งข่าวสารของบริษัท และ/หรือบริษัทคู่ค้าทางธุรกิจ และ/หรือ บริษัทแม่ และ/หรือ บริษัทในเครือ และ/หรือ บริษัทในกลุ่ม
คำแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริงทุกประการ และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัยระหว่าง ผู้เอาประกันภัยกับบริษัท
***คำเตือน ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือ แถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
**ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
